Title: morialkar's Replies | WordPress.org --- # morialkar [ ](https://wordpress.org/support/users/morialkar/) * [Profile](https://wordpress.org/support/users/morialkar/) * [Topics Started](https://wordpress.org/support/users/morialkar/topics/) * [Replies Created](https://wordpress.org/support/users/morialkar/replies/) * [Reviews Written](https://wordpress.org/support/users/morialkar/reviews/) * [Topics Replied To](https://wordpress.org/support/users/morialkar/replied-to/) * [Engagements](https://wordpress.org/support/users/morialkar/engagements/) * [Favorites](https://wordpress.org/support/users/morialkar/favorites/) Search replies: ## Forum Replies Created Viewing 2 replies - 1 through 2 (of 2 total) * Forum: [Plugins](https://wordpress.org/support/forum/plugins-and-hacks/) In reply to: [[Material Design for Contact Form 7] Problem with jQuery Steps and the text input styling](https://wordpress.org/support/topic/problem-with-jquery-steps-and-the-text-input-styling/) * Thread Starter [morialkar](https://wordpress.org/support/users/morialkar/) * (@morialkar) * [8 years, 3 months ago](https://wordpress.org/support/topic/problem-with-jquery-steps-and-the-text-input-styling/#post-10032232) * I’m not using the validate plugin, I’m simply building the form as usual with[ md-form][/md-form] then simply using the jQuery step for it to show nice, once I arrive at the end, I have a submit button hidden that I click via jQuery when you send the form via the jQuery steps button itself (It’s created by the plugin outside the form so I need this in order for it to work out with the CF7 Ajax sending) * ```

Renseignements personnels

[md-form]

Lors d’une première visite, il est important de remplir un formulaire nous fournissant l’ensemble des renseignements relatifs à votre état de santé. Pour accélérer le processus, nous vous invitons à remplir le formulaire à la maison:

[md-radio label="Sexe"] [radio sexe default:1 "M" "F"] [/md-radio]
[md-text label="Prénom"] [text* prenom] [/md-text]
[md-text label="Nom"] [text* nom] [/md-text]
[md-text label="Courriel"] [email* courriel] [/md-text] [md-text label="Adresse complète"] [text* complete-address] [/md-text]

Téléphone

[md-text label="Domicile (123 456-7890)"] [text telephone-domicile class:tel] [/md-text] [md-text label="Travail (123 456-7890)"] [text telephone-travail class:tel] [/md-text] [md-text label="Cellulaire (123 456-7890)"] [text telephone-cellulaire class:tel] [/md-text] [md-text label="Date de naissance"] [date* date-de-naissance class:naissance] [/md-text]
[md-text label="Numéro assurance maladie (AAAA 1234 5678)"] [text* numero-assurance-maladie class:assmal] [/md-text]
[md-text label="Date d'expiration (MM/AAAA)"] [text* assurance-maladie-date-expiration class:expass] [/md-text]
[md-text label="Numéro assurance sociale"] [text numero-assurance-social class:asssoc] [/md-text] [md-checkbox] [checkbox si-vous-avez-moins-de-18-ans class:optional "Avez-vous moins de 18 ans"] [/md-checkbox] [group group-60]

Parent ou Tuteur Légal

[md-text label="Nom du parent ou du tuteur"] [text* moins-de-18ans-parent-tuteur] [/md-text]
[md-text label="Téléphone du parent ou du tuteur"] [text* telephone-domicile-tuteur class:tel] [/md-text]

En cas d'urgence

[md-text label="Nom de la personne contact"] [text* urgence-contact-nom] [/md-text]
[md-text label="Lien avec le patient"] [text* urgence-contact-lien] [/md-text]
[md-text label="Téléphone principal du contact"] [text* urgence-contact-tel class:tel] [/md-text]
[md-text label="Téléphone cellulaire du contact"] [text* urgence-contact-tel-cel class:tel] [/md-text]
[/group] [md-text label="Raison de la visite"] [text* raison-de-la-visite] [/md-text] [/md-form]

Antécédents médicaux

[md-form]

Veuillez indiquer

[md-text label="Poids"] [number* poids] [/md-text] [md-radio label="Unité"] [radio unite-poids "Kg" "Lbs"] [/md-radio]
[md-text label="Taille"] [number* taille1] [/md-text] [md-radio label="Unité"] [radio unite-taille "m/cm" "’/“"] [/md-radio]
[md-radio label="Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin ?"] [radio sous-les-soins-dun-medecin-bool class:optional "Oui" "Non"] [/md-radio] [group group-322]
[md-text label="Nom du médecin"] [text* nom-du-medecin] [/md-text]
[md-text label="Téléphone (123 456-7890)"] [text* telephone-medecin class:tel] [/md-text]
[md-text label="Poste"] [number poste-medecin] [/md-text] [md-textarea label="Si oui, pour quelle raison?"] [textarea* sous-les-soins-dun-medecin-bool-si-oui-raison] [/md-textarea]
[/group] [md-radio label="Prenez-vous présentement des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois ?"] [radio prenez-des-medicament-bool class:optional "Oui" "Non"] [/md-radio] [group group-323]
[md-textarea label="Si oui, lesquels?"] [textarea* prenez-des-medicament-bool-si-oui-lesquels] [/md-textarea]
[/group] [md-radio label="Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques ?"] [radio prenez-des-produits-naturel-homeopthiques-bool class:optional "Oui" "Non"] [/md-radio] [group group-324]

Produits naturels ou homéopathiques ?

[md-checkbox] [checkbox produit-naturel-homeopathique "Je prends des anovulants (pilule anticonceptionnelle)" "Je prends des hormones"] [/md-checkbox] [md-textarea label="Autres, lesquels?"] [textarea prenez-produits-naturels-homeopathique-si-oui-lesquels] [/md-textarea]
[/group]

Informations supplémentaires

[md-radio label="Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ?"] [radio perte-poids-recente "Oui" "Non"] [/md-radio]
[md-radio label="Êtes-vous enceinte ?"] [radio etes-enceinte "Oui" "Non"] [/md-radio]
[md-radio label="Allaitez-vous ?"] [radio allaitement "Oui" "Non"] [/md-radio]
[md-radio label="Souffrez-vous de problème sanguin ?"] [radio probleme-sanguin "Oui" "Non"] [/md-radio]
[group group-938]

Problème sanguin

[md-checkbox] [checkbox* problemes-sanguins-other "Hémophilie" "Saignements prolongés" "Sang clair" "Anémie" "Autres, spécifiez"] [/md-checkbox] [md-text label="Spécifiez"] [text anemie-other] [/md-text]
[/group]

Tension artérielle (pression)

[md-radio] [radio tension-arteriel-bool default:1 "Normale" "Basse" "Haute"] [/md-radio]

Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de :

[md-radio label="Troubles cardiaques (infarctus, angine, problème valvulaires, souffle) ..."] [radio trouble-cardiaque "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Infection du coeur (endocardite)"] [radio infection-coeur "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Fièvre rhumatismale"] [radio fievre-rhumatismale "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Rhumes fréquents ou sinusites"] [radio rhumes-frequents "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Tuberculose ou problèmes pulmonaires"] [radio tuberculose "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Troubles digestifs"] [radio troubles-digestifs "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Ulcère d'estomac"] [radio ulcere-estomac "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Reflux gastriques"] [radio reflux-estomac "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Trouble hépatique (hépatite : virus A, B, C; cirrhose au foie, etc.)"] [radio trouble-hepatique "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Troubles rénaux"] [radio troubles-renaux "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Envie fréquente d'uriner"] [radio frequente-urination "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Infection transmissible sexuellement (ITSS)"] [radio its "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Diabète"] [radio diabete "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Douleur chronique"] [radio douleur-chronique "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Douleur à l'articulation de la mâchoire"] [radio douleur-machoire "Oui" "Non"] [/md-radio]
[md-radio label="Troubles thyroïdiens"] [radio trouble-thyroidiens "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule cardiaque"] [radio valve-cardiaque "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Maladies de la peau"] [radio maladie-de-peau "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Maladies oculaires (yeux)"] [radio maladie-occulaire "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Arthrite"] [radio arthrite "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Troubles du rein"] [radio trouble-rein "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Ostéoporose - comprimés"] [radio osteoporose-comprime "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Ostéoporose - injections annuelle ou mensuelle"] [radio osteoporose-injection "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Épilepsie"] [radio epilepsie "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Maux d'oreilles"] [radio maux-oreilles "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Allergies (Rhume des foins, etc.)"] [radio allergies "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Asthme"] [radio asthme "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Troubles ou maladies du système nerveux"] [radio troubles-nerveux "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Troubles ou maladies psychiatriques"] [radio psychiatriques "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Migraines ou maux de tête fréquents"] [radio migraines "Oui" "Non"] [/md-radio]

Questions complémentaires

[md-radio label="Souffrez-vous d'étourdissements ou d'évanouissements?"] [radio evanouissement "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Fumez-vous ?"] [radio fumez-vous "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-text label="Si oui, combien de cigarettes par jour?"] [text fumez-cig] [/md-text] [md-radio label="Êtes-vous un ex-fumeur ?"] [radio ex-fumeur "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Prenez-vous des bisphosphonates"] [radio bisphosphonates "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Êtes-vous atteint de cancer (tumeur) ?"] [radio cancer "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Avez-vous déjà subi des traitements de chimiothérapie ?"] [radio chimio "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ?"] [radio radiotherapie "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-textarea label="Avez-vous d'autres conditions médicales à mentionner? Si oui, indiquez:"] [textarea autre-condition-medicale] [/md-textarea]
[md-radio label="Êtes-vous atteint du sida?"] [radio sida "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Êtes-vous séropositif ?"] [radio seropositif "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc) ?"] [radio prothese-articulaires "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?"] [radio ronfler "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Souffrez-vous d'apnée du sommeil?"] [radio apnee "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Souffrez-vous de sécheresse de la bouche ?"] [radio secheresse "Oui" "Non"] [/md-radio]

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

[md-radio label="Latex"] [radio allergie-latex "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Aliments"] [radio allergie-aliments "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Iode"] [radio allergie-iode "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Aspirine"] [radio allergie-aspirine "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Sulfamides"] [radio allergie-suflamides "Oui" "Non"] [/md-radio]
[md-radio label="Pénicilline"] [radio allergie-penicilline "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Codéine"] [radio allergie-codeine "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Autres antibiotiques"] [radio allergie-autre "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Anesthésie locale"] [radio allergie-anesthesie "Oui" "Non"] [/md-radio]
[md-text label="Autres spécifiez :"] [text autre-reaction-allergique-other] [/md-text]

Consommez-vous des drogues ?

[md-radio] [radio consommez-des-drogues-bool "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Prenez-vous de la méthadone?"] [radio methadone "Oui" "Non"] [/md-radio]

Consommez-vous de l'alcool ?

[md-radio] [radio consommez-vous-de-lalcool "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-text label="Quantité (en verre)"] [text alcool-qte] [/md-text] [md-radio label="Fréquence (à quelle fréquence consommez-vous la quantité précédemment indiquée?)"] [radio alcool-freq default:1 "Jour" "Semaine" "Mois"] [/md-radio]

Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?

[md-radio] [radio hospitalisez-intervation-chirurgicales class:optional "Oui" "Non"] [/md-radio] [group group-325]
[md-textarea label="Si oui, lequelles et quand ?"] [textarea* hospitalisez-chirurgie-si-oui-et-quand] [/md-textarea]
[/group]

Craignez-vous les traitements dentaires ?

[md-radio] [radio craignez-traitement-dentaire default:1 "Un peu" "Beaucoup" "Pas du tout"] [/md-radio]

Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste ?

[md-radio] [radio discuter-en-prive "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-textarea label="Remarque :"] [textarea remarque] [/md-textarea] [/md-form]

Antécédents dentaires

[md-form]

À quand remonte votre dernière visite ?

[md-radio] [radio derniere-visite default:1 "0-6 mois" "6-12 mois" "+ de 12 mois"] [/md-radio] [md-text label="Traitements reçus"] [text traitement-recus] [/md-text] [md-radio label="Avec radiographie dentaire panoramique (grande radiographie) ?"] [radio avec-pano "Oui" "Non"] [/md-radio] [md-radio label="Avec radiographies dentaires intra-orales (petites radiographies) ?"] [radio avec-intra "Oui" "Non"] [/md-radio]

12. Avez-vous déjà reçu certains des traitements dentaires suivants :

[md-checkbox] [checkbox deja-eu-traitement "Démonstration d'hygiène buccale" "Traitement des gencives" "Traitement d'orthodontie" "Traitement de canal" "Obturations" "Couronne(s) et/ou pont"] [/md-checkbox]
[md-checkbox] [checkbox deja-eu-traitement-2 "Couronne(s) et/ou pont" "Prothèses complètes et/ou partielles" "Chirurgie buccale ou extractions" "Implants dentaires" "Radiographies dentaires" "Autres"] [/md-checkbox]

Termes, conditions et signature du présent formulaire

[md-accept terms="Je soussigné, déclare avoir lu, compris, m'être renseigné et avoir répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement à mon état de santé. J'autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s). On m'a informé que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le (les) dentiste(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (auront) accès seul(s). On m'a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel"] [acceptance termes-et-conditions] [/md-accept]

Sécurité

[recaptcha] [md-submit] [submit "Send"] [/md-submit] [/md-form]
``` * I tried putting everything in one big md-form but it broke even more things, not sure why… - This reply was modified 8 years, 3 months ago by [morialkar](https://wordpress.org/support/users/morialkar/). * Forum: [Plugins](https://wordpress.org/support/forum/plugins-and-hacks/) In reply to: [[Material Design for Contact Form 7] Problem with jQuery Steps and the text input styling](https://wordpress.org/support/topic/problem-with-jquery-steps-and-the-text-input-styling/) * Thread Starter [morialkar](https://wordpress.org/support/users/morialkar/) * (@morialkar) * [8 years, 3 months ago](https://wordpress.org/support/topic/problem-with-jquery-steps-and-the-text-input-styling/#post-10030771) * Yeah, your plugin works perfectly on a secondary form we built with those plugins. Everything worked with the form input plugin too, it only stoped working once I try removing the multi-step plugin from the code (whilst not removing the plugin itself while I was transferring visuals etc) and switching to a jQuery steps solution. It was working perfectly with the rest of the setup as is until I added jQuery Step to the mix, which is why I say it’s the main culprit. Viewing 2 replies - 1 through 2 (of 2 total)